การดูแลต่อเนื่องกับการวางแผนจำหน่าย

จากภาพกระบวนการดูแลสุขภาพต่อเนื่องจากบทความที่ผ่านมานั้น กระบวนการที่ทำใช่ว่าจะโรยด้วยกลีบกุหลาบ ไม่ได้ราบรื่นนัก มีปัญหาที่ท้าท้ายเราตลอด ตั้งแต่เริ่มต้น ดังนั้นทีมเราจึงขอแลกเปลี่ยนประสบการณ์การเผชิญปัญหาที่เราพบในระยะแรก

1. ทีมสับสนในความหมายระหว่างการดูแลต่อเนื่องกับการวางแผนจำหน่าย เหมือนหรือต่างกันอย่างไร

พวกเราได้ไปทบทวนความรู้แล้วมาทำความเข้าใจกับทีม เพื่อวางพื้นฐานการทำงานที่เริ่มต้นจากการมีความรู้ ความเข้าใจที่ตรงกันกัน จะได้ไม่เกิดความสับสนในการนำความรู้ไปปฏิบัติ สิ่งที่เราทบทวนได้มีดังนี้

การดูแลต่อเนื่อง (Continuing care) หมายถึงการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม บูรณาการที่ตอบสนองความต้องการหรือปัญหาของผู้ป่วยที่ครอบคลุมตั้งแต่โรงพยาบาลถึงบ้าน (Bull & Gross,2000 และ วิลาวัณย์และประยงค์,2538) เป็นการบริการที่เป็นระบบและมีประสิทธิภาพ สร้างความพึงพอใจ สร้างทักษะให้ผู้ป่วยและครอบครัวพึ่งตนเองได้ ลดการเจ็บป่วยและพิการ สร้างคุณภาพชีวิตและอยู่ในสังคมอย่างมี คุณค่า(วิลาวัณย์และประยงค์,2538) การดูแลต่อเนื่องประกอบด้วย การวางแผนจำหน่าย การส่งต่อและ การบริการสุขภาพที่บ้าน (อุไร, 2543 และสิริวรรณและคณะ, 2549)

1. การวางแผนจำหน่าย (Discharge planning) หมายถึง กระบวนการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสม และต่อเนื่อง จากโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการสุขภาพ และสิ่งแวดล้อมใหม่ของผู้ป่วยภายหลังการจำหน่ายจากโรงพยาบาล โดยได้รับความร่วมมือประสานงานกันระหว่างบุคลากรใน ทีมสุขภาพ ตัวผู้ป่วยและครอบครัว(สิริวรรณและคณะ, 2549, McKeehan, 1981 และวันเพ็ญและอุษาวดี, 2546) ประกอบด้วยขั้นตอนการประเมินปัญหาความต้องการ การวินิจฉัยปัญหา การลงมือปฏิบัติ และการประเมินผลอย่างต่อเนื่อง โดยการเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวให้พร้อม เพื่อกลับไปดูแลและฟื้นฟูต่อที่บ้าน มีทีมสุขภาพร่วมกันฝึกให้ผู้ป่วยและครอบครัว เกิดทักษะที่จะดูแลตนเองที่บ้าน สามารถตัดสินใจและแก้ปัญหา โดยนำเอาทรัพยากรในบ้านและชุมชนมาปรับใช้ให้สอดคล้องกับวิถีชีวิต เพื่อให้อยู่อย่างปกติที่สุด

2. การส่งต่อ (Referral) เป็นกระบวนการส่งผู้ป่วยไปยังสถานที่ต่าง ๆ คือ สถานบริการใกล้บ้าน บ้าน สถานสงเคราะห์ และอื่น ๆ ตามที่ผู้ป่วยต้องการ หรือตามความเหมาะสม เพื่อให้ได้รับการดูแลต่อเนื่อง การส่งต่อต้องการความร่วมมือและประสานงานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ ระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพจะถูกเตรียมตั้งแต่ผู้ป่วยพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยมีการสื่อสารกันระหว่างโรงพยาบาล สถานบริการที่รับ ส่งต่อ บ้าน และแหล่งประโยชน์ในชุมชน เพื่อให้เกิดความพร้อมจริง(สิริวรรณและคณะ, 2549)

3. การบริการสุขภาพที่บ้าน (Home Health care) การบริการสุขภาพที่บ้านเป็นการให้การดูแลรักษาพยาบาล ณ ที่อยู่อาศัยของผู้ป่วยโดยมุ่งเน้นการรักษาที่ต่อเนื่อง สนับสนุนและช่วยเหลือผู้ป่วยให้สามารถช่วยเหลือตัวเองได้(สิริวรรณและคณะ, 2549 และ สำเริง และรุจิรา, 2548) โดยเฉพาะผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวที่มีปัญหาสุขภาพ เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะพักฟื้น ผู้ป่วยเรื้อรังหรือพิการรวมทั้งผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยให้บริการด้านการรักษาพยาบาล การส่งเสริมป้องกันโรค และฟื้นฟูสภาพ คำนึงถึงสังคมและวัฒนธรรมที่บานและชุมชนโดยผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพ

2. ผู้ป่วยกลุ่มไหนที่ควรจะดูแลต่อเนื่อง

เราได้ระดมความคิดเห็นทั้งจากทีมสุขภาพและผู้ป่วยแล้ว สรุปได้ว่า ผู้ป่วยที่ควรดูแลต่อเนื่องคือผู้ป่วยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ หรือผู้ดูแลยังขาดความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัวกลับบ้าน ผู้ป่วยกลุ่มนี้เช่น ผู้พิการทุกประเภท ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะภายหลังได้รับการผ่าตัดสมอง ผู้ป่วยที่ต้องคาท่อหลอดลมคอ คาสายยางให้อาหาร คาสายสวนปัสสาวะ เป็นต้น

3. กระบวนการดูแลต่อเนื่องควรเริ่มเมื่อไหร่ดี

เริ่มเร็วเท่าไรยิ่งดี ควรเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาตั้งแต่ที่งานอุบัติเหตุฉุกเฉินหรืองานผู้ป่วยนอก

แล้วท่านละเคยจัดการกับปัญหาเหล่านี้บ้างไหมค่ะ แลกเปลี่ยนกับทีมเราบ้าง