เรื่องเล่า - เยี่ยมบ้าน

เล่าสู่กันฟัง

เราได้เข้าไปอ่านเจอตัวอย่างดีๆของโครงการพยาบาลประจำบ้าน (Nurse House) ของ โรงพยาบาลพยุหะคีรี อำเภอพยุหะคีรี จังหวัดนครสวรรค์ ที่ได้จัดทำขึ้นเพื่อพัฒนารูปแบบบริการและคุณภาพการดูแลกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถช่วยตัวเองได้โดยมีกรอบแนวคิดด้านการบริการเชิงรุกเป็นระบบเครือข่ายในโรงพยาบาลร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพมุ่งเน้นการพัฒนาศักยภาพของญาติในการดูแลผู้ป่วย ส่งเสริมความเชื่อมั่นในความสามารถของญาติโดยการให้ความรู้และสอนทักษะปฏิบัติในการดูแล ผู้ป่วย สร้างระบบเครือข่ายเพื่อแลกเปลี่ยนข้อมูล

เขียนโดยคุณนิตยา ทองหล่อ พยาบาลวิชาชีพ เธอได้สรุปจุดที่เป็น “วิธีปฏิบัติที่เป็นแบบอย่างที่ดีเยี่ยม” ไว้ดังนี้

1. มีบริการตามความต้องการพิเศษของผู้รับบริการได้แก่ ให้บริการทางการแพทย์และพยาบาลแก่ผู้ป่วยที่บ้าน บริการให้คำปรึกษาด้านสุขภาพตลอด 24 ชั่วโมง จัดบริการรถพยาบาลรับ – ส่งผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมง

2. สร้างระบบเครือข่ายระหว่างญาติผู้ป่วยเพื่อแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย

3. ชุมชนมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือผู้ป่วยโดยจัดตั้ง”โครงการเพื่อนช่วยเพื่อน”บริจาคเงินเพื่อจัดซื้ออุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็นเช่น ที่นอนลม เครื่องดูดเสมหะ เตียงนอนสำหรับผู้ป่วย เป็นต้น

แนวทางการปรับปรุงและการดำเนินการใช้กระบวนการ P-D-C-A จัดทำโครงการพยาบาลประจำบ้าน (Nurse House) คือ

1. ค้นหาปัญหา ความต้องการ จุดเด่น จุดด้อยและพลังอำนาจของญาติต่อการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน

2. การทำงานเชิงรุกเป็นระบบเครือข่ายในโรงพยาบาลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมกันจัดทำโปรแกรมในการดูแลผู้ป่วยและแนวทางปฏิบัติทางคลินิก(Clinical Practice Guideline ,CPG)

3. มีการวางแผนร่วมกันในทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อให้ความรู้และสอนทักษะปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยแก่ญาติก่อนกลับบ้าน

4. สร้างระบบเครือข่ายของญาติผู้ป่วยเพื่อแลกเปลี่ยนข้อมูล ประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย

5. การประสานการดูแล/การช่วยเหลือ- จัดตั้ง Call center เพื่อให้คำปรึกษาตลอด 24 ชั่วโมง - ให้บริการด้านสุขภาพโดยไม่ต้องนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล- จัดรถพยาบาลรับ-ส่งผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมง- ชุมชนมีส่วนร่วมในการให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วยโดยจัดตั้งเป็น”โครงการเพื่อนช่วยเพื่อน”บริจาคเงินเพื่อจัดซื้ออุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็น เช่น รถเข็นนั่งสำหรับผู้ป่วย,ที่นอนลม ,เครื่องดูดเสมหะ เป็นต้น

ปัญหา - อุปสรรค ขาดบุคลากรสุขภาพทีมีความชำนาญ (Expertise) เฉพาะเรื่องในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และข้อจำกัดด้านบุคลากรนอกเวลาราชการทำให้ความไวในการตอบสนองต่อปัญหา ความต้องการของผู้ป่วยลดลง

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ ผู้บริหารให้ความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ ทำให้เกิดการปรับปรุงคุณภาพระบบบริการงานHome Health Care โดยมีการจัดทำแนวทางปฏิบัติทางคลินิก (Clinical Practice Guide Line, CPG) และออกแบบกระบวนการที่ยืดหยุ่นตรงกับความต้องการพิเศษของผู้ป่วย/ญาติ ส่งเสริมการทำงานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ, ชุมชนมีส่วนร่วมในการสนับสนุนความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วยเอกสาร

เป็นอีกหนึ่งตัวอย่างที่ดีและน่าชื่นชม และขอบพระคุณทีมงานของโรงพยาบาลพยุหะคีรี

ที่ได้นำเสนอสิ่งดีๆเหล่านี้ให้พวกเราได้เรียนรู้และนำมาเล่าสู่กันฟังในบทความนี้

ขอบพระคุณหลายเด้อพี่น้อง

การดูแลต่อเนื่องกับการวางแผนจำหน่าย

จากภาพกระบวนการดูแลสุขภาพต่อเนื่องจากบทความที่ผ่านมานั้น กระบวนการที่ทำใช่ว่าจะโรยด้วยกลีบกุหลาบ ไม่ได้ราบรื่นนัก มีปัญหาที่ท้าท้ายเราตลอด ตั้งแต่เริ่มต้น ดังนั้นทีมเราจึงขอแลกเปลี่ยนประสบการณ์การเผชิญปัญหาที่เราพบในระยะแรก

1. ทีมสับสนในความหมายระหว่างการดูแลต่อเนื่องกับการวางแผนจำหน่าย เหมือนหรือต่างกันอย่างไร

พวกเราได้ไปทบทวนความรู้แล้วมาทำความเข้าใจกับทีม เพื่อวางพื้นฐานการทำงานที่เริ่มต้นจากการมีความรู้ ความเข้าใจที่ตรงกันกัน จะได้ไม่เกิดความสับสนในการนำความรู้ไปปฏิบัติ สิ่งที่เราทบทวนได้มีดังนี้

การดูแลต่อเนื่อง (Continuing care) หมายถึงการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม บูรณาการที่ตอบสนองความต้องการหรือปัญหาของผู้ป่วยที่ครอบคลุมตั้งแต่โรงพยาบาลถึงบ้าน (Bull & Gross,2000 และ วิลาวัณย์และประยงค์,2538) เป็นการบริการที่เป็นระบบและมีประสิทธิภาพ สร้างความพึงพอใจ สร้างทักษะให้ผู้ป่วยและครอบครัวพึ่งตนเองได้ ลดการเจ็บป่วยและพิการ สร้างคุณภาพชีวิตและอยู่ในสังคมอย่างมี คุณค่า(วิลาวัณย์และประยงค์,2538) การดูแลต่อเนื่องประกอบด้วย การวางแผนจำหน่าย การส่งต่อและ การบริการสุขภาพที่บ้าน (อุไร, 2543 และสิริวรรณและคณะ, 2549)

1. การวางแผนจำหน่าย (Discharge planning) หมายถึง กระบวนการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสม และต่อเนื่อง จากโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการสุขภาพ และสิ่งแวดล้อมใหม่ของผู้ป่วยภายหลังการจำหน่ายจากโรงพยาบาล โดยได้รับความร่วมมือประสานงานกันระหว่างบุคลากรใน ทีมสุขภาพ ตัวผู้ป่วยและครอบครัว(สิริวรรณและคณะ, 2549, McKeehan, 1981 และวันเพ็ญและอุษาวดี, 2546) ประกอบด้วยขั้นตอนการประเมินปัญหาความต้องการ การวินิจฉัยปัญหา การลงมือปฏิบัติ และการประเมินผลอย่างต่อเนื่อง โดยการเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวให้พร้อม เพื่อกลับไปดูแลและฟื้นฟูต่อที่บ้าน มีทีมสุขภาพร่วมกันฝึกให้ผู้ป่วยและครอบครัว เกิดทักษะที่จะดูแลตนเองที่บ้าน สามารถตัดสินใจและแก้ปัญหา โดยนำเอาทรัพยากรในบ้านและชุมชนมาปรับใช้ให้สอดคล้องกับวิถีชีวิต เพื่อให้อยู่อย่างปกติที่สุด

2. การส่งต่อ (Referral) เป็นกระบวนการส่งผู้ป่วยไปยังสถานที่ต่าง ๆ คือ สถานบริการใกล้บ้าน บ้าน สถานสงเคราะห์ และอื่น ๆ ตามที่ผู้ป่วยต้องการ หรือตามความเหมาะสม เพื่อให้ได้รับการดูแลต่อเนื่อง การส่งต่อต้องการความร่วมมือและประสานงานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ ระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพจะถูกเตรียมตั้งแต่ผู้ป่วยพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยมีการสื่อสารกันระหว่างโรงพยาบาล สถานบริการที่รับ ส่งต่อ บ้าน และแหล่งประโยชน์ในชุมชน เพื่อให้เกิดความพร้อมจริง(สิริวรรณและคณะ, 2549)

3. การบริการสุขภาพที่บ้าน (Home Health care) การบริการสุขภาพที่บ้านเป็นการให้การดูแลรักษาพยาบาล ณ ที่อยู่อาศัยของผู้ป่วยโดยมุ่งเน้นการรักษาที่ต่อเนื่อง สนับสนุนและช่วยเหลือผู้ป่วยให้สามารถช่วยเหลือตัวเองได้(สิริวรรณและคณะ, 2549 และ สำเริง และรุจิรา, 2548) โดยเฉพาะผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวที่มีปัญหาสุขภาพ เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยระยะพักฟื้น ผู้ป่วยเรื้อรังหรือพิการรวมทั้งผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยให้บริการด้านการรักษาพยาบาล การส่งเสริมป้องกันโรค และฟื้นฟูสภาพ คำนึงถึงสังคมและวัฒนธรรมที่บานและชุมชนโดยผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพ

2. ผู้ป่วยกลุ่มไหนที่ควรจะดูแลต่อเนื่อง

เราได้ระดมความคิดเห็นทั้งจากทีมสุขภาพและผู้ป่วยแล้ว สรุปได้ว่า ผู้ป่วยที่ควรดูแลต่อเนื่องคือผู้ป่วยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ หรือผู้ดูแลยังขาดความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัวกลับบ้าน ผู้ป่วยกลุ่มนี้เช่น ผู้พิการทุกประเภท ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะภายหลังได้รับการผ่าตัดสมอง ผู้ป่วยที่ต้องคาท่อหลอดลมคอ คาสายยางให้อาหาร คาสายสวนปัสสาวะ เป็นต้น

3. กระบวนการดูแลต่อเนื่องควรเริ่มเมื่อไหร่ดี

เริ่มเร็วเท่าไรยิ่งดี ควรเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาตั้งแต่ที่งานอุบัติเหตุฉุกเฉินหรืองานผู้ป่วยนอก

แล้วท่านละเคยจัดการกับปัญหาเหล่านี้บ้างไหมค่ะ แลกเปลี่ยนกับทีมเราบ้าง

แลกเปลี่ยนกระบวนการดูแล

จากปฐมบทการทบทวนวรรณกรรมเราจะพบว่า บุคคลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพควรประกอบด้วยทีมสุขภาพ ผู้ป่วย และผู้ดูแล สำหรับบทนี้ทีมเราขอแลกเปลี่ยนFlowchart ที่พวกเรานำมาใช้เป็นเข็มทิศ บอกทิศทางการดูแลสุขภาพต่อเนื่องของพวกเราค่ะ ดังภาพค่ะ

ภาพเบลอๆใช่ไหมค่ะ ถ้าอย่างนั้นเราจะขอเสนอรายละเอียดพอสังเขปนะคะ กระบวนการดูแลต่อเนื่องของเราจะมี 3 ระยะค่ะ คือ ระยะเตรียมความพร้อม ระยะฝึกทักษะเพื่อพัฒนาศักยภาพ และระยะให้บริการสุขภาพที่บ้าน รายละเอียดดังภาพ

ครั้งนี้เราน่าจะเริ่มมองเห็นทิศทางการดูแลสุขภาพต่อเนื่องสำหรับทีมสุขภาพบ้าง แล้วของทีมท่านละค่ะ เป็นอย่างไร เข้ามาแลกเปลี่ยนกับเราบ้างนะคะ เราอยากรู้จังเลยทีมอื่นทำกันอย่างไร

ปฐมบทการเล่าขานประสบการณ์ดูแล

จากประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยในระยะเวลา 2 ปีที่ผ่านมาของพยาบาลประจำศูนย์ดูแลสุขภาพต่อเนื่องโรงพยาบาลสกลนคร พบว่า

ถึงแม้พยาบาลประจำหอผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้ใกล้ชิดกับผู้ป่วยตลอดเวลา และมีบทบาทสำคัญในการเตรียม ผู้ป่วยและญาติให้มีความพร้อมที่จะดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และตลอดระยะเวลาที่ผู้ป่วยรักษาในโรงพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถให้การดูแลตนเองในสภาพแวดล้อมเดิมได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ลดปัญหาความแออัดของผู้ป่วยในโรงพยาบาล

แต่ยังพบว่า เมื่อกลับบ้านแล้วผู้ป่วยและญาติบางรายยังไม่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพได้ ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อน และกลับมารับการรักษาซ้ำในโรงพยาบาล สาเหตุส่วนหนึ่งอาจเกิดจากรูปแบบการดูแลผู้ป่วยยังไม่ครอบคลุมปัญหาและความต้องการที่แท้จริงของผู้ป่วยแต่ละราย ทำให้ผู้ป่วยบางส่วนไม่ได้รับการดูแลตามมาตรฐานและไม่ได้รับการส่งต่อเพื่อดูแลต่อเนื่อง ที่บ้าน รวมทั้งการประสานงานกับผู้ดูแลผู้ป่วยในชุมชนไม่มีประสิทธิภาพ

ส่งผลให้ผู้ป่วยที่ส่งดูแลต่อเนื่องในชุมชนไม่ได้รับการดูแลต่อเนื่องทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆและการกลับมารักษาซ้ำในโรงพยาบาลและเมื่อกลับมารักษาแล้วก็ไม่อยากกลับบ้าน เนื่องจากไม่พร้อมในการดูแลและขาดการสนับสนุนจากบุคลากรสาธารณสุขในชุมชน ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น การติดเชื้อแผลกดทับ ข้อติดแข็งเป็นต้น ซึ่งเป็นสาเหตุที่สำคัญในการกลับมารักษาซ้ำในโรงพยาบาล

จากการศึกษาทบทวนวรรณกรรมพบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องในการดูแลตนเองนั้นจำเป็นต้องอาศัยสหสาขาวิชาชีพในการดูแลร่วมกันได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด นักโภชนากร และนักสังคมสงเคราะห์ ร่วมกันดูแลกับผู้ป่วยและญาติ จึงจะเกิดประสิทธิภาพสูงสุด

แล้วท่านละค่ะ คิดเห็นอย่างไร เชิญมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับทีมเราได้นะค่ะ

Welcome to dcpsakon Blog

ยินดีต้อนรับผู้ที่ต้องการแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวคิด กลวิธี การดูแลสุขภาพต่อเนื่อง

web นี้ทำขึ้นเพื่อแลกเปลี่ยนประสบการณ์การดูแลสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

จากทุกท่านทั่วโลก ทั้งประชาชนทั่วไป และทีมสุขภาพค่ะ

เพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จะได้รับการดูแลที่มีคุณภาพค่ะ